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博茨瓦纳
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文莱达鲁萨兰国
保加利亚
布基纳法索
布隆迪
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柬埔寨
喀麦隆
加拿大
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中非共和国
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多米尼加共和国
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洪都拉斯
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利比亚
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北马其顿
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阿曼
巴基斯坦
帕劳
巴勒斯坦国
巴拿马
巴布亚新几内亚
巴拉圭
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菲律宾
皮特凯恩
波兰
葡萄牙
卡塔尔
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圣皮埃尔和密克隆岛
圣文森特和格林纳丁斯
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圣多美和普林西比
沙特阿拉伯
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塞拉利昂
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南乔治亚岛和南桑威奇
南苏丹
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苏丹
苏里南
斯瓦尔巴群岛和扬马延岛
瑞典
瑞士
阿拉伯叙利亚共和国
台湾
塔吉克斯坦
坦桑尼亚联合共和国
泰国
东帝汶
多哥
托克劳
汤加
特立尼达和多巴哥
突尼斯
土耳其
土库曼斯坦
特克斯和凯科斯群岛
图瓦卢
乌干达
乌克兰
阿联酋
英国
乌拉圭
美国本土外小岛屿
乌兹别克斯坦
瓦努阿图
委内瑞拉
越南
英属维尔京群岛
美属维尔京群岛
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B.必备附件（电子版）
身份证/护照（双面）
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僧侣证书
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请上传医疗文件的照片，包括正式收据和医疗报告。
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接受的文件类型：jpg, jpeg, gif, png, pdf, 最大文件大小：10 MB.
C.开支详情
医疗机构/医生名称
*
诊断和治疗计划
*
医疗总费用（马币）
*
支付金额（马币）
*
申请援助金额（马币）
*
D.资格标准
援助严格针对以下 39 种重大疾病：
细菌性脑膜炎
良性脑肿瘤
失明
脑外科
癌症
心肌病
慢性再生障碍性贫血
昏迷
失聪
脑炎
终末期肝衰竭
终末期肺衰竭
全面爆发的艾滋病
暴发性病毒性肝炎
心脏病发作
心脏瓣膜手术
输血导致的艾滋病毒感染
肾衰竭
独立存在的丧失
失语
重大头部创伤
主要器官/骨髓移植
髓质囊肿病
运动神经元疾病
多发性硬化症
肌肉萎缩症
肢体瘫痪
帕金森病
原发性肺动脉高压
严重冠状动脉疾病
中风
主动脉手术
伴有严重肾脏并发症的系统性红斑狼疮
绝症
三级烧伤
阿尔茨海默氏症/严重痴呆症
严重细菌感染并发脓毒性休克
进行性硬皮病
重症肌无力
E.付款
付款：5,000 马币（须经 UBOM 批准）
F.联系人详细信息
联系人姓名
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与申请人的关系
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电话
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电子邮件
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G. 重要通知
该基金的批准完全由 UBOM 执行委员会成员决定，申请人不得对该决定提出异议。
H.申请人声明
本表提供的信息真实完整。
如果我的信息有任何变更，我将及时通知 UBOM。
我的会员资格必须符合资格标准。
我同意贵方在必要时向第三方披露我的个人资料。
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